Medic Archiv 1 | 2 | 3 | ¦ Hitzeschlag bei Saeuglingen ¦ Diabetiker in grossen Hoehen ¦ Schlangenbiss ¦ Hitzschlag bei Säuglingen Dr. Carolina Toepfer, Dr. Peter Voitl Wie kommt es zum Hitzschlag? Bei anhaltender Wärmezufuhr durch Sonneneinstrahlung und unzureichender Möglichkeit der Wärmeabgabe kommt es zu einem Hitzschlag. Der Körper kann bei sehr hohen Temperaturen, beispielsweise durch starke Sonneneinstrahlung und/oder durch mangelndes Schwitzen bei hoher Luftfeuchtigkeit, seine Wärmeregulation nicht mehr aufrecht erhalten. Der Hitzschlag betrifft vor allem Säuglinge, die noch nicht genügend Schweiß produzieren. Wann ist ein Säugling besonders gefährdet? Wenn der Säugling in einem Auto schläft, das in der Sonne geparkt wurde. Wenn der Säugling zu warm angezogen ist. Welche Anzeichen gibt es für einen Hitzschlag? Das Baby verweigert die Nahrung. Auffälliges Verhalten wie Reizbarkeit, schrilles Schreien oder Gleichgültigkeit Die Körpertemperatur steigt schnell auf über 41° Celsius an. Gerötete, trockene Haut - der Säugling schwitzt wenig oder überhaupt nicht. Rascher Puls Krampfanfall Bewusstseinstrübung bis zur Bewusstlosigkeit Welche Folgen hat ein Hitzschlag? Wird dem Körper weiter Wärme zugeführt, kann es zu einem Schock mit Atemstörung und Herz-Kreislauf-Versagen kommen. Bei einem Hitzschlag besteht Lebensgefahr! Erste-Hilfe-Maßnahmen Bringen Sie das Kind schnell an einen kühlen, schattigen Ort. Rufen Sie sofort den Notarzt! Prüfen Sie, ob das Kind bei Bewusstsein ist. Bei Bewusstlosigkeit: Bringen Sie das Kind in die Bauchlage (wenn es unter zwei Jahren alt ist). Versuchen Sie, die Körpertemperatur rasch zu senken. Entfernen Sie die Kleidung und machen Sie großflächige kalte Umschläge. Beruhigen Sie das Kind und lassen Sie es nicht allein, bis der Notarzt eintrifft. Letzte Aktualisierung: September 2000 Diskutieren Sie diesen Beitrag im Forum Diabetiker in grossen Höhen Dublin-Typ-1- Diabetiker können im Prinzip jede Form von Sport treiben, selbst Wettkampfsport. Doch auf das Bergsteigen in grossen Höhen sollten Zuckerkranke vielleicht besser verzichten. Dort lauern spezielle Risiken. Zwar sind nach bisherigen Erkenntnissen Typ-1 Diabetiker nicht anfälliger für eine akute Höhenkrankheit (acute mountain sickness ASM)als Nichtdiabetiker; aber die besondere Stoffwechselsituation der Patienten birgt durchaus Gefahren. So ist es möglich, dass Anzeichen einer Hypoglykämie wie Kopfschmerzen oder Schwindel für Symptome einer AMS gehalten werden. Zudem sind die Bergsteiger mit Diabetes besonders gefährdet eine Ketacidose zu entwickeln. Dies bestätigen Daten der irischen Expedition zum Kilimandscharo (4559 m. ü. M.) m in Kenia. Hypo oder Höhenkrankheit? Von den 16 Teilnehmern der Expedition mit Typ l Diabetes erreichten nur sechs den Gipfel, dagegen schafften dies von 22 stoffwechselgesunden Bergsteigern immerhin sechzehn. Schwierig war es für die Diabetiker nicht nur wegen der Kopfschmerzen, in grossen Höhen eine Hypoglykämie zu erkennen. Auch die Blutzuckermessgeräte funktionierten in Höhen über 3700 Meter nicht mehr zuverlässig, manche versagten bei nächtlichen Minustemperaturen von 22 Grad Celsius sogar ihren dienst. Bei zwei Diabetikern wurden Retinablutungen beobachtet, einer davon hatte bereits eine Retinopathie. Vier Patienten, denen mit zunehmender Höhe der Appetit schwand, verringerten ihre Insulineinheiten deutlich, was zu Ketose und leichter Hypoglykämie führte. Zwei von ihnen erlitten beim weiteren Aufsteigen eine schwere akute Höhenkrankheit, die Ketoazidose versc und so kam es zur schweren Dehydratation. Beide mussten die Tour abbrechen und sich erst hunderte von Metern nach unten schleppen ,bevor man sie vom Berg evakuieren konnte. Während sich ein Bergsteiger nach Elektrolytinfusionen und Insulinspritzen schnell wieder erholte, musste der andere in die Klinik. Die Azidose hielt sieben Tage lang an, vermutlich weil sie durch Acetolamid, das der Bergsteiger zur Prophylaxe einer AMS genommen hatte, verstärkt worden war. Quelle: Chris Thompson et al. Br J .Sports Med. Vol. 35 (2001) S83 Aus der Medical Tribüne Nr. 46 16. November 2001 Diskutieren Sie diesen Beitrag im Forum Schlangenbiss - Ein äusserst seltener Notfall in den Bergen Axel S. Pregartner, Forum Alpinum Zusammenfassung Schlangenbisse durch die heimischen Kreuzotter, Aspisviper, Wiesenotter und Sand-Viper sind ein seltener Notfall in den Bergen, dessen Gefahren meist massiv überschätzt werden, wirklich schwere Verläufe sind sehr selten und letztlich nur bei Bissen durch die Sandviper oder bei Kindern bzw. morbiden Patienten zu erwarten. Anaphylaktische Reaktionen Können vorkommen, insbesondere bei Patienten, die schon einmal gebissen wurden. Neben der allgemeinen Überwachung des Patienten und Ruhigstellung der gebissenen Extremität, sowie ggf. einer kreislaufstabilisierenden und antianaphylaktischen Behandlung, kommt der psychischen Betreuung besondere Bedeutung zu. Das von den meisten Rettungsorganisationen noch immer empfohlene Anlegen einer Staubinde hat bei der Erstversorgung von Bissen durch heimische Giftschlangen heute keinen Stellenwert mehr, da Toumiquets hinsichtlich der nahezu ausschließlich über das Lymphsystem und diffus im Gewebe verlaufenden Giftresorption praktisch wirkungslos sind, aber den Lokalbef und signifikant verschlechtern. Die klinische Therapie erfolgt meist symptomatisch, die Indikation zur Antivenintherapie sollte sehr eng gestellt werden, da deren Nebenwirkungen oft gravierender sind, als der Schlangenbiss selbst. Einleitung Schlangenbisse durch heimische Giftschlangen sind ein sehr seltener Notfall. Aufgrund theoretischer Überlegungen kann man jedoch davon ausgehen,dass sich dieser Notfall im Gebirge öfter ereignet, als in der dichtbesiedelten Ebene, da einerseits die Gebirgsregionen als Rückzugsraum für die zurückgehende heimische Schlangenpopulation gelten und andererseits die Tätigkeit des Menschen im Gebirge, seien es Freizeitaktivitäten oder Arbeit im Freien, eine höhere Exposition gegenüber Schlangen bedingen. Kaum ein Notfall löst jedoch derart heftige emotionale Reaktionen des Patienten aus, wie ein Schlangenbiss und es gibt auch über kaum einen Notfall abstrusere und abenteuerlichere Vorstellungen. Oft gilt dies auch für Rettungsdienstpersonal. Ziel dieser kleinen Arbeit ist es daher, zusammenfassend die Gesamtproblematik darzustellen und sinnvolle, fundierte und belegbare Fakten und Lösungsansätze aufzuzeigen. Zoologische Grundlagen Von den etwa 3000 Schlangenarten der Erde, zählen etwa 450 zu den Giftschlangen. Man kann die Giftschlangen zoologisch in vier Familien einteilen, nämlich die Colubridae (Nattern), die Elapiden (Giftnattem), die Hydrophiidae (Seeschlangen) und die Viperinae (Vipern). Für Europa sind ausschließlich die Vipern von Bedeutung, sieht man von einigen giftigen Trugnattem auf der iberischen Halbinsel und im Mittelmeerraum ab. Im in dieser Arbeit betrachteten geographischen Raum, der den Alpenbogen mit der Schweiz, Österreich, Italien, Deutschland und Frankreich inklusive seiner außeralpinen Gebirgsregionen, also Zentralmassiv, Pyrenäen und Korsika umfasst, kommen nur vier Giftschlangen, allerdings mit einigen Unterarten, vor. Die in Südfrankreich vorkommende Europäische Eidechsennatter, eine Trugnatter, wird aufgrund ihrer sehr geringen Giftwirkung vernachlässigt Kreuzotter (Vipera berus) Die Kreuzotter ist die häufigste Giftschlange Europas, sie ist in ganz Europa, ausgenommen das Rhein-Main-Gebiet, die iberische Halbinsel, Mittel- und Süditalien, Sardinien und Korsika sowie Gebiete nördlich des 67. Breitengrades heimisch. Charakteristisch ist ihr wenig vom Rumpf abgesetzter Kopf, drei deutlich erkennbare Kopfschilder, ein großes Nasenloch sowie eine gleichmäßig gerundete Schnauze. Die Farbe ist sehr variabel, sie reicht von grau über verschiedene Brauntöne, olivgrün, blaugrau, bis zu schwarz und kupferrot. Auf dem Kopf findet sich eine X-förmige oder mit der Spitze nach vorne weisende V-förmige Zeichnung, auf dem Schlangenrücken ein im Vergleich zur Grundfarbe dunkleres Zackenband. Diese Zeichnung fehlt bei den rein schwarzen Exemplaren, der sogenannten Höllenotter, die insbesondere in Oberbayern, der Nordsteiermark und in den höheren Gebirgslagen auftritt, völlig, ebenso bei der im Raum Garmisch vorkommenden Kupferotter. Die Kreuzotter erreicht Längen von 60-75 cm, in Einzelfällen auch 85 cm, wobei das männliche Tier meist kleiner ist. Sie besiedelt einen sehr. Aspisviper (Vipera aspis) Die Aspisviper kommt in der Süd-, Zentral- und Westschweiz, im Jura, in Mittel- und Südfrankreich (französische Alpen, Zentralmassiv, Pyrenäen und Gascogne, nicht in Korsika), in Italien, inklusive Elba und Sizilien nicht jedoch auf Sardinien, sowie als Restvorkommen im südlichsten Schwarzwald vor. Sie ist gedrungen, besitzt einen deutlich vom Rumpf abgesetzten Kopf, der. an der Schnauze etwas aufgeworfen ist, jedoch kein Schnauzenhom. Charakteristisch sind eine von der Kopfoberseite zur Schnauze führende Kante und eine Rückenzeichnung die aus zwei Reihen dunkler, rechteckiger, versetzt angeordneter Flecken besteht, die auch zu einem Wellen- oder Zackenband verschmelzen können. Die Grundfarben der Schlange sind ähnlich variabel wie bei der Kreuzotter, und reichen von hellgrau über braun bis zu orangerot. Auch bei der Aspisviper kommen rein schwarze Exemplare ohne Rückenzeichnung vor. Die gedrungene Schlange erreicht normalerweise Längen von 60-70 cm und nur in Ausnahmefällen einmal 90 cm , sie ist also im Allgemeinen etwas kürzer als die Kreuzotter. Sie bevorzugt als Lebensraum Hügel- und Gebirgslandschaften, mit trockenem, sonnigem und felsigem Gelände, wobei sie im Gebirge bis etwa 2500 m Höhe hinaufsteigt. Wiesenotter (Vipera ursinii) Die Wiesenotter (auch als Spitzkopfotter bezeichnet, ist die kleinste Viper Mitteleuropas, die nur eine Länge von 35-50 cm erreicht. Sie kommt in Europa lückenhaft vor, im betrachteten Raum nur in Südostfrankreich, in Mittelitalien sowie in den Donauniederungen Österreichs . Die österreichische Population ist allerdings am erlöschen . Die Schlange ist vom Aussehen kreuzotterähnlich, der Kopf schmal und wenig vom Kopf abgesetzt, die Körperschuppen sind stark gekielt und wirken dadurch rau. Auf dem Rücken findet sich wie bei der Kreuzotter ein Zickzackband, an der Flanke dunkle Flecken, wobei die Grundfarbe der Schlange von hellgrau über gelbgrau bis zu hell- kastanienbraun reicht. Auf dem Kopf findet sich eine nach hinten geöffnete V-Zeichnung, vor der sich noch dunkle Flecken befinden. Die tagaktive Wiesenotter lebt in feuchten Wiesen und Senken entlang von Wasserläufen, wo sie sich in Gängen von Nagetieren versteckt. Im Gebirge kann sie bis auf 2000 m hinaufsteigen. Sandviper (Vipera ammodytes) Die Sandviper, häufig auch als Sandotter bezeichnet, hat ihren Verbreitungsraum in den österreichischen Bundesländern Kämten, Steiermark (nur im Süden entlang der slowenischen Grenze sowie den Grenzgebieten zu Kärnten) und Osttirol (?), Südtirol und inselartig im nord-italienischen Alpenraum . Die Schlange erreicht eine Länge von 60 - 90 cm, Einzelexemplare bis 110 cm, wobei das männliche Tier signifikant größer ist als das weibliche. Die Sandviper ist eine kräftige Schlange mit dreieckigem, vom Körper abgesetztem Kopf. Die Grundfarbe reicht von gelblich über verschiedenste Brauntöne und grauoliv bis hellgrau. Wie bei der Kreuzotter und der Aspisviper kommen rein schwarze Exemplare vor. Auf dem Rücken findet sich ein scharf begrenztes Zickzackband, an den Flanken kleinere dunkle Punkte. Der Kopf ist entweder ungezeichnet oder besitzt ein nach hinten offenes V-Muster. Deutlichstes Erkennungsmerkmal ist das charakteristische Schnauzenhom. Die tag- und dämmerungsaktive Sandviper, lebt primär in Geröllhalden und Steinhaufen, an lichten Waldrändern sowie auf Wiesen und Ödlandstellen. Normalerweise lebt sie in Höhen unter 600 m, ist aber im Gebirge bis auf Höhen von etwa 2000 m nachgewiesen. Schlangengift Schlangengift dient dem Beutefang, der enzymatischen (Vor-) Verdauung der Beute sowie der Verteidigung. Es wird in modifizierten Speicheldrüsen produziert und durch hinter- oder vorderständige Furchengiftzähne oder Röhrengiftzähne in die Beute oder den Feind injiziert. Schlangengifte sind sehr unterschiedlich zusammengesetzt, neben Wasser (bis zu 90%) enthalten sie ausnahmslos Polypeptide und Enzyme. Bei den Peptiden finden sich sechs funktionelle Klassen: Blocker cholinerger Rezeptoren (Nicotintyp), Kaliumkanalblocker, Acetylcholinesterasehemmer Cardiotoxine, Crotamin, Crotapontin. Mit Ausnahme des letztgenannten sind alle mehr oder weniger basisch. Die reichlich vorhandenen Enzyme im Schlangengift sind entwicklungsgeschichtlich aus Verdauungsenzymen entstanden. Man kann vier Enzymgruppen unterscheiden: Hyaluronidasen, Phospholipasen vom Typ Az, Proteasen und Hämorrhagine. Bei den Giften der einheimischen Vipern steht die Enzymwirkung im Vordergrund, während eine Neurotoxinwirkung kaum auftritt. Diese ist ausschließlich bei Bissen durch die Aspisviper beschrieben, so berichten Antonini et al. von einem 20jährigen Patienten mit massiven neurotoxischen Wirkungen nach einem Aspisvipernbiß. Aber auch bei Aspisvipernbissen scheint eine neurotoxische Wirkung eher selten zu sein: Pozio konnte bei 205 Aspisvipernbissen in Italien nur zwei Patienten mit neurotoxischen Symptomen nachweisen. Unter den Enzymen der Vipern dominieren die peptidspaltenden Proteasen, wobei weniger deren unspezifische Eiweissverdauung, als vielmehr ihre Störung der Gerinnung, der Gefäßpermeabilität und des Kininsystems von Bedeutung sind. Von besonderer Bedeutung ist die in nahezu allen Schlangengiften enthaltenen Hyaluronidase, die dazu führt, dass das Gewebe sehr schnell vom Schlangengift durchdrungen wird, weshalb sie häufig auch als „Durchdringungsfaktor" bezeichnet wird. Phospholipase A; greift sowohl freie als auch in Membranen befindliche Phospholipide an, was massive Gewebezerstörungen bedingt, ferner bewirkt sie als Hämolysin eine Erhöhung der Erythrozytenpermeabilität sowie als Myolysin eine Zerstörung von Skelettmuskelzellen. Die in den Viperngiften enthaltenen Proteasen oder Peptidasen, die vorwiegend in Form von Endopeptidasen auftreten, sind in der Lage native Eiweiße anzugreifen und v. a. Peptidbindungen in großen Eiweißmolekülen zu spalten. Ferner sind sieim Stande in die Blutgerinnung einzugreifen. Hämorrhagine, Metalloproteasen, die ein Zinkatom enthalten, können in kürzester Zeit Gewebeblutungen durch die hydrolytische Zerstörung der Basalmembranen der Kapillaren hervorrufen. Schließlich sind noch die in allen Viperngiften enthaltenen Kininogenasen von Bedeutung, die Bradykinin freisetzen und so einen raschen Blutdruckabfall bewirken. Die Giftmenge die der Schlange abgabebereit zur Verfügung steht, beträgt bei der Kreuzotter 25-30 mg, bei der Aspisviper 30-40 mg und bei der Sandviper etwa 65 mg. Die injizierte Giftmenge pro Biss beträgt bei der Kreuzotter etwa 10 mg, die für einen Menschen tödliche Dosis liegt beim Kreuzottemgift bei etwa 70mg. Das Gift der Wiesenotter ist etwas schwächer, das der Aspisviper etwas stärker als das der Kreuzotter, während jenes der Sandviper als das stärkste gilt, durch ihr Gift sind die stärksten Vergiftungen zu erwarten. Vipernbisse – Pathophysiologie Schlangen sind an sich gegenüber dem Menschen scheu und fliehen, sie beißen nur zu wenn sie sich bedroht fühlen. Verschiedene Auswertungen ergaben, dass einem Schlangenbiss oft eine Manipulation an der Schlange, wie der Versuch sie aufzuheben, sie zu provozieren oder zu fangen vorausgehen, der Biss also selbstverschuldet ist. Dies könnte auch eine möglich Erklärung dafür sein, dass Kinder und Jugendliche häufig von Schlangenbissen betroffen sind. Stahel und Mitarbeiter fanden heraus, dass in etwa einem Drittel der Fälle dem Biss eine Manipulation an der Schlange vorausgeht. Beim Biss schnellt der Kopf der Viper mit einer Geschwindigkeit von 2,5 m/s und schneller vor und drückt nach dem Zubeißen mittels der Kaumuskulatur die Giftdrüsen aus. Bei den heimischen Vipern gelangt das Gift über Röhren-Giftzähne, welche in Ruhe in den Oberkiefer geklappt und nur im Angriffsfall aufgestellt werden, in den Körper. Die Röhrengiftzähne besitzen eine hohe Durchschlagskraft, wobei besonders die Giftzähne der Sandviper beachtenswert sind, die größten unter den heimischen Vipern, die eine Länge von 8 bis 12 mm erreichen und somit ebenso lang sind, wie jene der großen Königskobra. Bei Verteidigungsbissen wird jedoch nicht immer Gift injiziert, man geht davon aus, dass in etwa einem Drittel kein Gift appliziert wird, belegt sind an hospitalisierten Fällen 12% der gebissenen Patienten ohne Vergiftung. Das in den Körper eingedrungene Gift gelangt durch seinen Gehalt an Hyaluronidase, welche die als „Kittsubstanz" [Mebs] wirkende Hyaluronsäure zwischen den Zellen polymerisiert, sehr schnell ins Gewebe eindringt. Möglicherweise können dadurch auch die anderen Giftkomponenten rasch vordringen. Jedenfalls erklärte dies, dass die Gifteinschwemmung in den Körper primär über das Lymphsystem und diffus im Gewebe erfolgt und nicht über den venösen Schenkel. Die im Gift enthaltene Phospholipase Az spaltet Proteine in Lysolecithin und einen Fettsäurerest, wobei das Lysolecithin als Detergens wirkt und die Zellmembranen durchlässig macht, während die Fettsäure zu schmerzvermittelnden Prostaglandinen und Leukotrinen umgewandelt werden kann. Diese Mechanismen bewirken die rasch auftretenden lokalen Biss-Symptome wie Urtikaria und die Ödembildung, letztere ist insbesondere bei Sandviperbissen stark ausgeprägt, oft stärker als bei tropischen Giftschlangen. Die in ihrem Pathomechanismus noch nicht ganz aufgeklärte myolytische Wirkung durch Hydrolysierung die Membranen der Muskelzellen und dürfte, zusammen mit den Proteasen, für auftretende Nekrosen verantwortlich sein. Von besonderer Bedeutung sind bei den Vipemgiften die Wirkungen auf das Gerinnungssystem, die in ungünstigen Fällen auch eine Verbrauchskoagulopathie hervorrufen können. Auch diese Wirkung ist beim Gift der Sandviper besonders ausgeprägt. Die mit dem Gift eingebrachten Hämorrhagine hydrolysieren die Basalmembranen und können somit primär lokal, aber auch in den Organen, Nekrosen hervorrufen. Die wichtigste primäre systemische Wirkung geht von den im Gift enthaltenen Kininogenasen aus, die Bradykinin freisetzen und zum raschen Blutdruckabfall, aber auch zu lokalen Schmerzen führen [6]. Schließlich darf auch nicht übersehen werden, dass anaphylaktische Reaktionen nach Schlangenbissen auftreten können, dies ist aber, soweit es bisher untersucht ist, primär bei Patienten zu erwarten, die schon einmal von einer Schlange gebissen wurden. Präklinische Erstversorgung Über kaum einen Notfall kursieren abenteuerlichere Geschichten als über Schlangenbisse und auch zu kaum einem Notfall gibt es, vor allem in Laienkreisen, eine größere Bandbreite an „Ratschlägen", wie zum Schlangenbiss. Bei näherer Betrachtung muss man allerdings auch feststellen, dass es zu kaum einem Notfall unqualifiziertere, sinnlosere und für den Patienten gefährlichere Erste-Hilfe-Ratschläge gibt. Wichtigster Grundsatz bei der Behandlung des Schlangenbisses ist noch immer selbst Ruhe zu bewahren und Ruhe in die Situation bringen. Zunächst sollte der Patient beruhigt und nach den allgemeinen Grundsätzen hinsichtlich seiner Kreislauffunktion und der Vitalfünktionen untersucht werden. Vorrangiges Ziel muss es dann sein, die Schlange möglichst zu identifizieren, d.h. abzuklären, ob es sich überhaupt um den Biss einer Giftschlange handelt, was sich häufig als schwierig erweist, da relativ viele Abarten und Unterarten der Schlangen existieren. Allerdings ist eine genaue Unterscheidung zwischen den einzelnen Vipern ohnehin nicht ausschlaggebend, da sich die Gifte allenfalls hinsichtlich ihrer Wirkungsstärke, aber nicht hinsichtlich ihrer Wirkungsweise unterscheiden. Es kommt also darauf an zu klären ob die beißende Schlange eine Giftschlange war oder nicht, die genaue Unterscheidung zwischen den einzelnen Vipern ist nicht nötig da sich unabhängig von der Vipernart sowohl die präklinische als auch die klinische Therapie nicht unterscheiden. Die folgenden vier Punkte können hilfreich sein, die Frage „Viper oder nicht?" zu entscheiden: 1. Alle genannten Vipern haben geschlitzte Pupillen, alle nichtgiftigen Schlangen im betrachteten Raum runde Pupillen. 2. Alle Giftschlangenbisse sind durch zwei nebeneinanderliegende Bissmarken gekennzeichnet, während nichtgiftige Schlangen im beschriebenen Gebiet einen halbrunden Bissabdruck ihrer Zahnreihe hinterlassen. 3. Eine auffällige Rückenzeichnung in Form eines Bandes weist im beschriebenen Gebiet für gewöhnlich auf eine Giftschlange hin. 4. Die Sandviper ist die einzige Schlange im beschriebenen Gebiet die ein Schnauzenhorn hat. Darüber hinaus ist eine fundierte Kenntnis über die Verbreitung der einzelnen Schlangenarten hilfreich, wobei sie auf seriöser zoologischer Fachliteratur fußen sollte, da auf Aussagen Einheimischer und andere Quellen oft nur bedingt Verlass ist. So berichtet z.B. Jackson in The Lancet 1980 ausführlich von einem Sandvipembiss im französischen Hoch-Savoyen , obwohl es die Sandviper dort nachweislich nicht gibt. Die weiteren Erste-Hilfe-Maßnahmen beschränken sich auf wenige Punkte: die betroffene Extremität wird ruhiggestellt, da dies die Giftausbreitung am effektivsten verhindert. Das von vielen Rettungsorganisationen noch immer propagierte Anlegen einer venösen Stauung oder gar Abbindung, wird in der einschlägigen neueren Fachliteratur abgelehnt, da es einerseits aufgrund der oben beschriebenen Giftausbreitung, die eben nicht über das venöse System erfolgt, ineffektiv ist und andererseits bei Vipernbissen, bei welchen die Enzymwirkung des Schlangengiftes im Vordergrund steht, sogar zu einer signifikanten Verschlechterung des Lokalbefundes mit einer Verstärkung des Ödems und der lokalen Gewebsnekrosen führen kann. Gleiches gilt für die in Australien bei Elapidenbissen überaus erfolgreichangewandte Methode der kompletten Kompression der gebissenen Extremität, auch sie hat sich bei Vipembissen nicht bewährt. Ringe oder Armreife, die infolge des sich rasch entwickelnden Ödems stark einschnüren können, sollten abgenommen werden. Die Bisswunde selbst wird nach den allgemein gültigen Regeln der chirurgischen Wundversorgung erstversorgt, Inzisionen sind nach einhelliger Meinung unbedingt zu unterlassen, da sie aufgrund der hemmenden Wirkung des Schlangengiftes auf die Blutgerinnung zu massiven Blutungen führen können, ggf. lokal auftretende Nekrosen verschlimmern und überdies die Giftausbreitung im Körper fördern . Eine nicht nachzuvollziehende Ausnahme bildet nur Estler, J.: Pharmakologie und Toxikologie ^OOO, S. 792 f. der eine Inzision sowie andere heute allgemein als obsolet angesehene Massnahmen empfiehlt. Versuche die Wunde mit dem Mund oder kommerziell angebotenen Schlangenbiss-Sets auszusaugen oder auszubrennen sind sinnlos und meistens schädlich ebenso kann Kälteanwendung, insbesondere durch Eis, die lokale Nekrose verschlimmern und ist somit zu unterlassen. Auch Hausmittel,wie z.B.Kaliumpermanganat sind wirkungslos möglicherweise aber schädlich und dürfen nicht angewandt werden. Dem Patienten ist ein periphervenöser Zugang zu legen, der eine rasche pharmakologische Intervention bei auftretender Schocksymptomatik, Anaphylaxie, Rhythmusstörungen oder starken Schmerzen erlaubt. Falls nötig kann eine Analgesie, in leichteren Fällen oral mittels Paracetamol, oder i.v. mit Metaminzol oder Tramadol erfolgen, zentralwirkende und atemdepressive Analgetika vom Morphintyp sollten vermieden werden . Ebenso obsolet sind Kaffee,Nikotin oder Alkohol, wie dies noch in einer der am häufigsten zitierten Arbeiten über Kreuzotternbisse von Reid empfohlen wird. Der Patient wird, im Gebirge nach Möglichkeit per Hubschrauber, unter Überwachung der Vitalfunktionen und nach Voranmeldung in ein internistisches (!) Krankenhaus transportiert, der Schlangenbiss ist primär kein chirurgischer Notfall! Ausblick - Klinische Therapie Die klinische Therapie erfolgt im Gros der Fälle symptomatisch nach den allgemeinen Grundsätzen der Intensivmedizin. Die Indikation zur Antivenintherapie wird heute sehr eng gestellt, da ihre Nebenwirkungen häufig gefährlicher sind als der Schlangenbiss selbst, es sind auch Todesfälle als Folge der Antiveningabe bekannt. Als Kriterien für die Notwendigkeit einer Behandlung mit Antivenin gelten 1. persistierende und rezidivierende arterielle Hypotension (Schock), trotz adäquater symptomatischer Behandlung 2. signifikante Zeichen einer systemischen Vergiftung, wie Leukozytose (>20000/mm3), spontane systemische Blutungen, Lungenödem, Lähmungserscheinungen, progrediente EKG-Veränderungen 3. starke lokale Vergiftungszeichen wie früh einsetzende massive und ausgedehnte Ödeme Subkutane Gaben oder gar lokale Umspritzungen sollten mit Antivenin unterlassen werden, sie gelten heute als obsolet. (Auch hier vertritt nur das Lehrbuch von Estler eine andere Meinung) Daher erfolgt die Anitiveninapplikation heute durchwegs intravenös, auch die intramuskuläre Gabe führt nachweislich zu einem Wirkungsverlust. Da es sich bei Antiveninen um heterologe Seren (meist Pferd) handelt, sollten ggf. Vorsichtsmaßnahmen, wie eine intravenöse Prämedikation mit einem Hi-Rezeptorantagonsiten(z.B. Fenistil®), Methylprednisolon (Urbason®) und Adrenalin 0,1% als auch in s.c. erfolgen. Die vielfach empfohlene Austestung des Semms durch konjunctivale Applikation oder subkutane Injektion kleiner Mengen ist wenig aussagekräftig, so dass anaphylaktische Reaktionen auch dann auftreten können, wenn diese Proben unauffällig verliefen. In jedem Fall muss die Antivenintherapie unter ständiger Überwachung und Bereitschaft zur Intervention bei auftretender Antiveninreaktion erfolgen. Auch sollte vor der Behandlung eines Schlangenbisses fachspezifischer Rat bei einem toxikologischen Informationszentrum oder beim Schweizerischen Tropeninstitut in Basel eingeholt werden Neben der Antivenintherapie sowie der intensivmedizinischen Therapie, erfolgt die Behandlung der Bisswunde nach den allgemein anerkannten Grundsätzen, wobei davon auszugehen ist, dass die Wunde primär verunreinigt ist. Daher ist auf ausreichenden Tetanusschutz zu achten, ggf. ist dieser aufzufrischen. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie wird controvers diskutiert, in jedenfalls müssen bei Nekrosen bakteriologische Abstriche genommen und eine auftretende Infektion mit spezifischen Antibiotika gemäß Antibiogramm behandelt werden. Prognose Die Prognose des Schlangenbisses ist überaus gut, so ist in Deutschland in den vergangenen 40 Jahren kein einziger Todesfall nach einem Kreuzotternbiss bekannt geworden , ähnlich verhält es sich in der Schweiz, dort wurden zwischen 1931 und 1981 drei Todesfälle registriert, der letzte im Jahre 1960. In Frankreich geht man von ein bis zwei Todesfällen im Jahr aus, Schlangenbisse sind dort, insbesondere in den südlicheren Landesteilen, nicht selten. Etwas höhere Todeszahlen finden sich in Skandinavien [22], was aber möglicherweise mit relativ großen Zeitspannen bis zum Einsetzen klinischer Behandlung infolge der naturgeographischen Gegebenheiten zu erklären ist. Grundsätzlich kann man aber davon ausgehen, dass die Mortalität bei Bissen einheimischer Giftschlangen unter l % liegt. Diskutieren Sie diesen Beitrag im Forum